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二连浩特五个聚焦开创医保惠民新局面

2017-04-25 11:50:00   来源:人力资源和社会保障局
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  二连浩特市紧紧围绕“民生为本”工作主线,坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”,统筹推进医疗保障体系建设,努力扩大医疗保险覆盖面,不断提高医疗保险待遇水平,全面开创医保惠民新局面。 

  一、聚焦建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度 

  按照国务院、自治区有关工作要求,该市将整合城乡居民医疗保制度作为2016年度重点改革任务全力以赴加以推进。2016年8月印发了《二连浩特市整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案》。按照方案要求,一是将卫生计生局承担的新型农村合作医疗管理职能及人社局承担的城镇居民基本医疗保险管理职能合并,专门成立了二连浩特市城乡居民医保服务中心,核定事业编制3个。二是实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”,该市城乡居民医保制度个人缴费实行“一制一档”,一步整合到位,2016年底完成了整合工作,出台了《二连浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》以及相关配套政策,于2017年1月起正式实施。 

  城乡居民医保制度整合后,从基本医疗保险制度打破城乡二元化结构,实现城乡居民参加基本医疗保险身份上公平统一,群众得到更多实惠,公平度明显提高。按照待遇“就高不就低、就宽不就窄”的原则,制度整合后,城乡居民尤其是农村牧区居民的就医范围更广、用药范围扩大、报销比例和封顶线提高,服务更便利,得到更多实惠。一是医保药品目录的增加。整合后新农合药品目录由原来的1988种增加到2600多种;二是住院报销起付线的降低。整合后新农合区外三级医院起付线由2000元降低到300元。三是政策内住院报销比例提高。整合后新农合住院报销比例由原来的72%提高到75.29%。四是住院医疗费用封顶线的提高。整合后新农合由原来的14万元提高到22.9万元,达到了该市城镇居民人均可支配收入的6倍。五是门诊特殊慢性病病种的增加。整合后居民医保门诊特殊慢性病病种确定为20种,比原城镇居民3个慢性病种增加了17种。六是恶性肿瘤靶向药报销政策扩大。七是将参保居民意外伤害纳入医保支付范围。八是特殊人群实施倾斜政策。对五保供养对象、低保对象等特殊人群在各级定点医疗机构住院就医,起付线降低50%,报销比例提高5个百分点,最高不超过95%。 

  二、聚焦全面实施城乡居民大病保险制度 

  2014年起该市启动实施了城镇居民大病保险制度。大病保险资金从城镇居民医疗保险统筹基金中划出,居民个人不缴费。保障范围为参保人员发生高额医疗费用时,在基本医疗保险报支后,参保人员在政策规定范围内个人自负超出1万元以上的医疗费用,由商业保险公司按60%进行再补偿,封顶线为5万元。从2016年1月起,将大病保险封顶线由5万元提高到8万元;参保居民一个年度内发生的住院医疗费用,在政策范围内个人自付累计超出10000元以上、封顶线以下的部分,由城镇居民大病保险基金按照“分段计算、累加支付”的办法按比例支付:起付标准以上至30000元的个人自付医疗费用,按65%的比例支付;30001元以上至最高支付限额以下的个人自付医疗费用,按75%的比例支付。 

  2017年全面实施该市城乡居民大病保险制度。整合后的城乡居民大病保险制度将基本医保和大病保险有机的结合起来,对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象、低保对象和残疾居民等在内的特殊人群实行倾斜性政策,大病保险起付线降低50%、各段报销比例提高5个百分点,封顶线在普通居民8万元的基础上提高2万元,特殊人群达到10万元。同时将9种恶性肿瘤的13种靶向药物纳入基本医保支付范围,靶向药物在基本医疗保险按35%报销后,再进入大病保险按35%比例报销。这一政策在很大程度上减轻了参保大病患者的经济压力,让这部分人员能够“有钱治病、敢于治病”,让他们能在患病之初就得到积极有效的治疗,最大限度的延续他们的生命,同时减轻家庭的经济负担,有效解决了因病致贫、因病返贫问题,让城乡居民大病患者得到平等的保障待遇,让他们病有所医,病能所医。 

  三、聚焦发挥医保对医改的基础性作用 

  (一)积极推进医保支付方式改革。结合该市实际,在前期测算、分析的基础上,制定了《二连浩特市城镇基本医疗保险付费总额控制实施方案》。经过建立单独数据库、配置参数、系统测试等工作 ,2016年年底该市城镇职工本地住院医疗费用直接结算系统正式启动,从而结束了多年来本地住院医疗费用的手工报销时代,解决了报销手续繁琐和个人垫付医药费等问题。在开展直接结算工作的基础上,市医保局与市医院签订了《二连浩特市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,从2017年起正式开展付费总额控制工作。 

  医保基金使用的效率和公平是付费总额控制工作的核心目标。总额控制虽然具有遏制医保基金支出过快增长的效果,但也可能使医院出现推诿拒收医保病人、降低服务标准、虚报服务量等违规行为,或者出现“年初分粮(分指标)、年底饥荒(超指标)”的被动局面。市医保局按照“总量控制、细化指标、智能监控”的思路,科学合理、切实可行地推进总额控制工作。一是与市医院签订的服务协议中将“住院人次人头比、统筹支付总额、住院率、重复住院率、转院率、药占比、参保人员个人负担比例与满意度、推诿病或降低服务量”等多项管理指标纳入与定点医院的服务协议,强化考核力度,保证服务质量。二是上线智能监控系统。将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围,根据协议管理指标,建立和完善监控规则、设置监控指标、规范监控标准,及时向定点医院提供监控提示信息,实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。同时定期分析相关数据,了解定点医院的控费情况,督促其加强管理,完善内控机制,提高控费意识,切实杜绝医疗服务违规违纪行为,维护参保人员合法权益,确保医疗保险基金安全。 

  (二)全力推动公立医院改革。认真落实自治区和该市关于医疗服务价格调整的政策,2016年底在市医院启用了《内蒙古自治区医疗服务项目价格(试行)2012版》;按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,分步调整医疗服务价格,将调整的部分按规定及时纳入了医保支付范围;完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距的要求,对三级医院、二级及以下医院分别设置了住院起付线和支付比例,进一步提高了该市定点医院住院报销比例;同时支持蒙医中医医院改革,积极落实对蒙中医的倾斜政策,从2014年起,将针灸、放血、拔罐等16项蒙医中医特色诊疗技术列入基本医疗保险诊疗项目范围;将蒙药中药成药和医疗机构蒙药中药医院制剂、蒙药中药饮片、煎药费、辩证论治费、小夹板固定费和处方调剂费列入基本医保支付范围; 参保人员在该市定点蒙医中医医疗机构住院治疗的,报销起付标准由500元调整为350元,最高报销比例调整为95%。城乡居民在旗县及以上定点医疗机构住院治疗的,使用成药、蒙药、中药医院制剂、蒙药中药饮片的,政策范围内报销比例在原有基础上提高15%,最高不超过95%。 

  四、聚焦区内异地就医结算 

  2015年5月,该市建立了独立的“五险”数据库,并完成了自治区城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施信息标准库比照对应工作,成立了该市异地就医管理结算平台工作领导小组,建立了市异地就医管理平台,选定了2家定点医疗机构、8家零售药店为异地就医直接结算“两定机构”,签订了异地就医医疗服务协议。在顺利通过测试的基础上,2015年底与自治区本级、锡盟、满洲里的异地就医结算系统正式开通,成为全区首批开通异地就医结算系统的地区之一。截至目前,与全区13个盟市和77个旗县(区)开通了异地门诊就医购药直接结算。该市异地就医结算平台的建立,减轻了个人垫付医疗费的经济负担,又省去了就医结束后到医保局办理报销手续的环节,极大地方便了全市参保职工。 

  五、聚焦开展全民免费健康体检工程 

  为扎实推进医疗惠民工程,保障人民群众身心健康,建立完善全民健康体检工作的长效机制,在该市医保基金“平稳运行、略有结余”的情况下,市政府从2013年起对基本医疗保险参保人员实施免费健康体检工程,为全面建立”健康二连”提供了强有力的制度保障。2013年-2016年,累计对44000余名参保人员进行了免费体检。通过体检,让参保人员及时掌握自身健康状况及主要影响因素,提高健康水平,改善生活质量,让广大人民群众感受到党和政府的温暖和关怀。

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